Barizeak (VV) tratamendu metodo nagusia kirurgia izaten jarraitzen du. Ebakuntzaren helburua gaixotasunaren sintomak ezabatzea da (akats kosmetikoak barne) eta barizearen eraldaketaren progresioa saihestea. Gaur egun, dauden metodo kirurgiko batek berez ez ditu tratamenduaren printzipio patogenetiko guztiak betetzen; ondorioz, haien konbinazioaren beharra nabaria da. Eragiketa jakin batzuen konbinazio desberdinak, batez ere, beheko muturren venous-sistemako aldaketa patologikoen larritasunaren araberakoak dira.
Kirurgiarako indikazioa C2-C6 klaseak dituzten pazienteetan zain sakonetatik azaleko zainetara odol errefluxua egotea da. Eragiketa konbinatu batek urrats hauek izan ditzake:
- GSV eta/edo SVC-ren estuario-lotura eta adar guztiekin elkartzea (gurutzektomia);
- GSV eta/edo SSV enborrak kentzea;
- GSV eta SSV ibaiaren adar barizeak kentzea;
- Zain zulatzaile ezgaiak zeharkatzea.
Funtzionamendu-esparru hau ikerketa zientifiko eta praktikoko hamarkadatan garatu da.
Safeno zain handiaren gurutzektomia. GSV ligatzeko hurbilketa optimoa tolestura inguinalaren bidez da. Ikuspegi suprapinguinalak abantaila batzuk ditu gaixotasun errepikakorra duten pazienteetan soilik, GSV-aren gainerako zurtoin patologikoagatik eta ebakuntza osteko orbainaren kokapen altuagatik. GSV-a zain femoralarekiko zorrozki parietala lotu behar da; estuario-adar guztiak, goikoa barne (azaleko bena epigastrikoa) lotu behar dira. GSVren gurutzektomia ondoren ez dago leiho obalatua edo larruazalpeko ehuna josi beharrik.
Saphenous ben handiaren enborra kentzea. GSV stripping-aren hedadura zehaztean, kontuan hartu behar da kasu gehienetan (% 80-90) GSVn zehar errefluxua ahotik hankaren goiko herenean soilik erregistratzen dela. GSV-a bere luzera osoan kentzeak (erauzketa osoa) nerbio safenoetan kalte-intzidentzia nabarmen handiagoarekin batera dakar GSV-a ahotik hankaren goiko herenean kentzearen aldean (% 39 eta 6, 5). %, hurrenez hurren. Aldi berean, barizeen errepikapenen maiztasuna ez da nabarmen desberdina. Zainaren gainerako segmentua etorkizunean berreraikuntza baskular ebakuntzak egiteko erabil daiteke
Ildo horretan, GSV arroan esku hartzeko oinarriak biluzketa laburra izan behar du. Enborraren luzera osoa kentzea zilegi da ezgaia dela fidagarritasunez eta nabarmen hedatu bada (6 mm baino gehiago posizio horizontalean).
Safenectomia metodo bat aukeratzerakoan, invaginazio-teknikak (PIN kentzea barne) edo krioflebectomia eman behar dira lehentasuna. Metodo hauen azterketa zehatza oraindik abian bada ere, Babcock teknika klasikoarekin alderatuta dituzten abantailak (traumatikoak ez direnak) dudarik gabe daude. Hala ere, Babcock metodoa eraginkorra da eta praktika klinikoan erabil daiteke, baina gomendagarria da diametro txikiko olibak erabiltzea. Zainak kentzeko norabidea aukeratzerakoan, goitik beherako trakzioari lehentasuna eman behar zaio, hau da, atzerakoia, krioflebectomia izan ezik, zeinaren teknikak zaina antegraduan kentzea dakar.
Saphenous ben txikiaren gurutzektomia. Saphenous ben txikiaren atal terminalaren egitura oso aldakorra da. Oro har, SVC ildo popliteoarekin bat egiten du belauneko okertze-lerroaren gainetik zentimetro gutxira. Zentzu honetan, SVC-ren gurutzektomiarako planteamendua proximalki aldatu behar da, anastomosi safeno-popliteoaren kokapena kontuan hartuta (eragiketa egin aurretik, anastomosiaren kokalekua argitu behar da ekografia bidez).
Saphenous ben txikiaren enborra kentzea. GSVarekin bezala, zaina kendu behar da errefluxua dagoela zehazten den neurrian. Hankaren beheko herenean, SVC zehar errefluxua oso arraroa da. Inbaginazio metodoak ere erabili behar dira. SVC-ren krioflebectomiak ez du abantailarik teknika hauen aldean.
Iruzkin bat. Saphenous ben txikian esku-hartzea (gurutzektomia eta enborra kentzea) pazientea bizkarrean jarrita egin behar da.
Safeno zain nagusien termoobliterazioa. Teknika endobasal modernoak -laserra eta irrati-frekuentzia- garun-enbor-errefluxua desagerrarazi dezakete eta, beraz, efektu funtzionalari dagokionez, gurutzektomia eta stripping-aren alternatiba dei daiteke. Termoobliterazioaren erikortasuna zurtoinaren flebectomiarena baino nabarmen txikiagoa da eta emaitza kosmetikoa nabarmen handiagoa da. Laser eta irrati-frekuentziazko ezabaketa ostial-loturarik gabe (GSV eta SSV) egiten da. Aldibereko gurutzektomiak termoobliterazioaren onurak ia ezabatzen ditu, eta tratamenduaren kostua handitzen da.
Laser endobasalak eta irrati-frekuentziazko ezabatzeak mugak dituzte erabileran, konplikazio zehatzekin batera, askoz garestiagoak dira eta ebakuntza barruko derrigorrezko ultrasoinu kontrola behar dute. Teknikaren erreproduzigarritasuna baxua da, beraz, esperientziadun espezialistak bakarrik egin beharko lukete. Epe luzerako erabileraren emaitzak ezezagunak dira oraindik praktika kliniko hedatuan. Zentzu honetan, termoobliteration metodoek azterketa gehiago behar dute eta oraindik ezin dira guztiz ordezkatu barizeetarako esku-hartze kirurgiko tradizionalak.
Barizeak kentzea. Azaleko enbor barizeak kentzean, larruazaleko zulaketen bidez miniflebectomia tresnak erabiliz kentzeari lehentasuna eman behar zaio. Gainerako kirurgia-metodo guztiak traumatikoagoak dira eta emaitza kosmetiko txarragoak ekartzen dituzte. Pazientearekin adostuta, posible da barize batzuk uztea, gero eskleroterapia erabiliz kentzen direnak.
Zain zulatzaileen disekzioa. Azpiatal honetako gai polemiko nagusia esku hartzeko zantzuak zehaztea da, zulatzaileen eginkizuna beno-gaixotasun kronikoaren garapenean eta haren konplikazioak argitu behar direlako. Arlo honetako ikerketa ugariren inkoherentziari lotzen zaio zain zulatzaileen gaitasun eza zehazteko irizpide argirik ezarekin. Zenbait autorek, oro har, zalantzan jartzen dute zain zulatzaile ezgaiek KZBaren garapenean garrantzi independentea izan dezaketela eta errefluxu patologikoaren iturri izan daitekeela sakonetik azaleko beno-sistemara. Barizeen eginkizun nagusia jario bertikalari esleitzen zaio safenoen bidez, eta zulatzaileen porrota haiei lotutako karga gero eta handiagoarekin lotzen da errefluxuaren odola azaletik sakonera beno-sistemara husteko. Ondorioz, diametroa handitzen dute eta bi norabideko odol-fluxua dute (nagusiki zain sakonetara), errefluxu bertikalaren larritasunak zehazten duena nagusiki. Kontuan izan behar da zulatzaileen bidez bi norabideko odol-fluxua ere ikusten dela CVD seinalerik gabeko pertsona osasuntsuetan. Zain zulatzaile ezgaien kopurua zuzenean lotuta dago CEAP klase klinikoarekin. Datu horiek hein batean berresten dituzte ikerketek, zeinetan, azaleko beno-sisteman esku-hartzeak eta errefluxua ezabatu ondoren, zulatzaileen proportzio garrantzitsu bat disolbatzaile bihurtzen den.
Hala ere, nahaste trofikoak dituzten pazienteetan, zulatzaileen % 25, 5-% 40 artean gaitasunik gabe jarraitzen dute eta gaixotasunaren bilakaeran duten eragina ez dago argi. Dirudienez, C4-C6 klaseetako barizeekin errefluxu bertikala ezabatu ondoren, zulatzaileetan hemodinamika normala berreskuratzeko aukerak mugatuak dira. Larruazalpeko eta/edo zain sakonetako errefluxu patologikoaren esposizio luzearen ondorioz, ontzi horien zati jakin batean aldaketa itzulezinak gertatzen dira eta haien bidez odol-fluxuaren alderantzizko fluxuak garrantzi patologikoa hartzen du.
Horrela, gaur egun, gai ez diren zain zulatzaileen derrigorrezko ligatzeaz hitz egin dezakegu nahaste trofikoak dituzten barizeak dituzten pazienteetan (C4-C6 klaseak). C2-C3 klase klinikoetan, zulatzaileen ligatzearen erabakia kirurgialariak banan-banan hartu behar du, irudi klinikoaren eta azterketa instrumentalaren datuen arabera. Kasu honetan, disekzioa egin behar da haien porrota modu fidagarrian egiaztatzen bada.
Nahaste trofikoen lokalizazioak zain zulatzailerik ez duen batera perkutaneo zuzeneko sarbiderako aukera baztertzen badu, aukeratutako eragiketa zain zulatzaileen disekzio subfascial endoskopikoa da (ESDPV). Ikerketa ugarik adierazten dute bere abantaila ukaezinak lehenago erabilitako zulatzaileen subfascial ligation irekiarekin alderatuta (Linton operazioa). ESDPVrekin zaurien konplikazioen intzidentzia %6-7koa da, eta kirurgia irekiarekin, berriz, %53ra iristen da. Aldi berean, ultzera trofikoen sendatze-denbora, beno-hemodinamikaren adierazleak eta berrerorren maiztasuna konparagarriak dira.
Iruzkin bat. Ikerketa ugarik adierazten dute ESDPV-k eragin positiboa izan dezakeela gaixotasun venoso kronikoaren bilakaeran, batez ere nahaste trofikoei dagokienez. Hala ere, ez dago argi ikusitako efektuetatik zeintzuk diren disekzioaren ondoriozkoak eta zeintzuk diren paziente gehienetan zain safenoaren kirurgia aldi berean. Hala ere, epe luzerako emaitzarik ez izateak C4-C6 duten pazienteetan, zain zulatzaileetan esku-hartzerik egin ez zutenak, flebectomia bakarrik baizik, ez digu oraindik uzten tratamendu kirurgikoko metodo jakin batzuen erabilerari buruzko azken ondorioak ateratzen.
Dauden kontraesanak izan arren, ikertzaile gehienek oraindik beharrezkoa dela ikusten dute azaleko zainetako esku-hartze tradizionalak ESDPVrekin nahaste trofikoak eta ultzera trofiko irekiak dituzten pazienteetan barizeen atzealdean. ESDPVrekin flebectomia konbinatuaren ondoren ultzerak errepikatzeko tasa % 4tik % 18ra bitartekoa da (5-9 urteko jarraipen-aldia). Kasu honetan, lehen 10 hilabeteetan gaixoen %90ean sendatze osoa gertatzen da.
Zain zulatzaileak kentzeko beste teknika gutxi inbaditzaileak erabiltzean, hala nola, mikroesparraren eskleroobliterazioa, laser endobasala deuseztatzea, emaitza onak ere lortu ziren. Hala ere, haien erabilerarekin arrakasta izateko probabilitatea medikuaren kualifikazioen eta esperientziaren araberakoa da zuzenean, beraz, oraingoz ezin dira gomendatu erabilera hedatua izateko.
C2-C3 klase klinikoak dituzten pazienteetan, ESDPV ez da erabili behar, zulatzaileen errefluxua ezabatzea arrakastaz egin baitaiteke ebaki txikietatik (gehienez 1 cm) eta baita larruazaleko zulaketetatik ere miniflebectomia tresnekin.
Zain sakonen balbulen zuzenketa. Gaur egun, flebologia kirurgikoaren atal honetan galdera gehiago daude erantzunak baino. Hori gertatzen da, besteak beste, zain sakonen errefluxuaren garrantzia eta horrek CVI-ren ibilbidean duen eragina, zuzentzeko zantzuak zehaztea eta tratamenduaren eraginkortasuna ebaluatzea. Beheko gorputz-adarren sistema venoso sakonaren hainbat segmentu porrotak hainbat nahaste hemodinamiko eragiten ditu, eta hori garrantzitsua da tratamendu metodo bat aukeratzerakoan. Zenbait ikerketek adierazten dute zain femoralaren bidezko errefluxuak ez duela paper garrantzitsurik jokatzen. Aldi berean, hankaren zain sakonetan kalteak aldaketa konponezinak ekar ditzake muskulu-benetako ponparen funtzionamenduan eta CVI-ren forma larriak. Zaila da zain sakonetan beraren errefluxuaren zuzenketaren ondorio positiboak baloratzea, esku-hartze horiek gehienetan azaleko eta zulatzaileetako ebakuntzekin batera egiten baitira. Ildo femoralaren bidez errefluxua ezabatzeak ez du batere eragiten beno-hemodinamikan, edo aldi baterako aldaketa txikiak eragiten ditu parametro batzuetan soilik. Bestalde, barizeetan GSVn zehar errefluxua ezabatzeak soilik zain femoralaren gaitasun ezarekin konbinatuta balbula-funtzioa berrezartzen du beno-segmentu honetan.
Zain sakoneko errefluxu primarioa tratatzeko metodo kirurgikoak bi taldetan bana daitezke. Lehenengoak flebotomia dakar eta barne balbuloplastia, transposizioa, autotransplantea, balbula berrien sorrera eta kriokontserbatutako aloinjertoen erabilera barne hartzen ditu. Bigarren taldeak ez du flebotomiarik behar eta estrabasalen esku-hartzeak, kanpoko balbuloplastia (transmurala edo transkomisurala), angioskopikoki lagundutako balbuloplastia estrabasal eta larruazalkiko gailu zuzentzaileen instalazioa barne hartzen ditu.
Zain sakoneko balbulen zuzenketaren gaia ultzera trofiko errepikakorrak edo sendatzen ez diren pazienteetan soilik planteatu behar da (C6 klasea), batez ere ultzera trofiko errepikakorrekin eta 3-4 graduko zain sakonetan errefluxuarekin (mailaraino). belauneko artikulazioa) Kistner sailkapenaren arabera. Tratamendu kontserbadorea eraginkorra ez bada konpresio galtzerdiak etengabeko errezetarik nahi ez duten gazteengan, edema larria eta C4b ebakuntza egin daiteke. Funtzionatzeko erabakia egoera klinikoaren arabera hartu behar da, baina ez ikerketa berezietako datuen arabera, sintomak laborategiko parametroekin ez direlako erlazionatu behar. Zain sakoneko balbulak zuzentzeko ebakuntzak horrelako esku-hartzeetan esperientzia duten zentro espezializatuetan bakarrik egin behar dira.
Gaixotasun posttronbotikoen tratamendu kirurgikoa
PTB duten pazienteen tratamendu kirurgikoaren emaitzak nabarmen okerragoak dira barizeak dituzten pazienteenak baino. Horrela, ESDPVren ondoren, ultzera trofikoen errepikapen-tasa % 60ra iristen da lehenengo 3 urteetan. Pazienteen kategoria honetan zain zulatzaileen esku-hartzeen baliozkotasuna ez da ikerketa askotan baieztatu.
Pazienteei jakinarazi behar zaie PTBaren tratamendu kirurgikoak porrot egiteko arrisku handia duela.
Larruazalpeko bena-sistemari buruzko esku-hartzeak
Paziente askotan, zain safenoek PTBn funtzio albo bat betetzen dute, eta kentzeak gaixotasuna okerrera egin dezake. Hori dela eta, flebectomia (baita laser edo irrati-frekuentziazko ezabaketa) ezin da erabili PTBrako ohiko prozedura gisa. Bolumen batean edo bestean larruazalpeko zainak kentzeko beharrari eta aukerari buruzko erabakia informazio kliniko eta anamnesikoaren analisi sakon baten arabera egin behar da, diagnostiko proba instrumentalen emaitzak (ultrasoinuak, erradionuklidoak).
Zain sakonen balbulen zuzenketa
Balbula-aparatuaren kalte posttronbotikoa kasu gehienetan ez da zuzeneko zuzenketa kirurgikorako egokia. PTBrako zain sakonetan balbulak osatzeko operazioetarako hainbat dozena aukera ez dira esperimentu klinikoen esparrutik haratago joan.
Saihesteko esku-hartzeak
Joan den mendearen bigarren erdian, bi shunt-interbentzio proposatu ziren zain sakonen oklusioetarako, eta horietako batek odola zain popliteotik GSVra desbideratzeko helburua zuen femoralaren oklusioa gertatuz gero (Warren-Tyre metodoa), bestea -tik. zain femorala beste gorputz-adarre batera (osasuntsu) oklusioa bada iliako zainak (Palma-Esperon metodoa). Bigarren metodoak bakarrik frogatu zuen eraginkortasun klinikoa. Eragiketa mota hau eraginkorra izateaz gain, gaur egun venous odolaren irteerarako bide gehigarri bat sortzeko modu bakarra da, erabilera kliniko zabalerako gomendatu daitekeena. Femoral-femoral gurutze-bena shunt autogenoek tronbogenikotasun txikiagoa dute eta artifizialek baino permetasun hobea dute. Hala ere, gai honi buruz dauden ikerketek jarraipen kliniko eta benografikoko aldi anbiguoak dituzten paziente kopuru txiki bat barne hartzen dute.
Saihesbide femorofemoralaren kirurgiarako zantzu iliako aldebakarreko oklusioa dira. Baldintza bat kontrako gorputz-adarrean venoso-irteerarako oztoporik ez egotea da. Horrez gain, kirurgiarako zantzu funtzionalak CVIren progresio etengabearekin soilik sortzen dira (C4-C6 klase klinikoetara), hainbat (3-5) urtez tratamendu kontserbadore egokia izan arren.
Zainen transplantea eta transposizioa
Balbulak dituzten zain-segmentuen transplanteak arrakasta ona du kirurgia ondorengo hilabeteetan. Normalean, goiko gorputz-adarraren azaleko zainak erabiltzen dira, zain femoralaren posiziora transplantatzen direnak. Metodoaren mugak zain-diametroen desberdintasunaren ondoriozkoak dira. Esku-hartzea patofisiologikoki gaizki justifikatuta dago: goiko eta beheko muturretako baldintza hemodinamikoak nabarmen desberdinak dira, eta, beraz, transplantatutako zain-segmentuak errefluxuaren garapenarekin hedatzen dira. Horrez gain, 1-2-3 balbulak ordezkatzeak venous-sistema sakonean kalte handiak dituena ezin du venous-irteeraren kaltea konpentsatu.
Oso-osorik dauden ontzien balbulen "babespean" birkanalizatutako zainen transposizio-metodoak, ikuspuntu teknikotik ahalik eta gehiena izan daitekeen azaleko bena femoralaren transposizioa femurraren zain sakonera, ezin dira gomendatu kliniko hedatu batean. praktika, haien konplexutasunagatik eta horiek gauzatzeko baldintza optimoen bakantasun kasuistikagatik. Behaketa kopuru txikiak eta epe luzerako emaitzarik ezak ez digu ondoriorik ateratzen uzten.
Estenosirako eta zain sakonen oklusiorako esku-hartze endobasalak
Zain sakonen oklusioa edo estenosia da CVI sintomen kausa nagusia PVT duten pazienteen heren batean gutxi gorabehera. Ultzera trofikoen egituran, pazienteen %1etik %6ra patologia hau dute. Kasuen %17an, oklusioa errefluxuarekin konbinatzen da. Kontuan izan behar da konbinazio honek beno-hipertentsioaren mailarik altuena eta CVI-ren agerpen larrienak dituela errefluxuarekin edo oklusioarekin bakarrik. Hurbileko oklusioa, bereziki zain iliakoena, litekeena da CVI ekartzea segmentu urrunen inplikazioa baino. Tronbosi iliofemoralaren ondorioz, zain iliakoen % 20-30 baino ez da guztiz birkanalizatzen; beste kasu batzuetan, hondar-oklusioa eta kolateral gutxi-asko nabarmenak sortzen dira. Esku-hartzearen helburu nagusia oklusioa kentzea edo ezabatzea da edo zain-irteera bide osagarriak eskaintzea da.
Adierazpenak. Zoritxarrez, ez dago "estenosi kritikorako" irizpide fidagarririk venous-sisteman. Hau da tratamenduaren zantzuak zehazteko eta bere emaitzak interpretatzeko oztopo nagusia. X izpien kontraste-venografiak venous-ohea ikusteko metodo estandar gisa balio du, oklusio, estenosi eta kolateralen presentzia zehazteko aukera ematen duena. Ultrasoinu barneko sonografia (IVUS) benografia baino hobea da zain iliakoaren estenosiaren ezaugarri morfologikoak eta hedadura ebaluatzeko. Segmentu iliokabalaren oklusioa eta lotutako anomaliak MRI eta CT venografia espiralarekin diagnostikatu daitezke.
Stent femoroiliakoa. Zain iliakoaren puxika perkutaneoaren dilatazioa eta stent-a praktika klinikoan sartzeak tratamendu aukerak nabarmen zabaldu ditu. Hori eraginkortasun handiagatik (segmentu-permeabilitatea berrezartzea kasuen % 50-100ean), konplikazioen intzidentzia baxuagatik eta heriotzarik ezagatik gertatzen da. Tromboflebitisaren osteko gaixotasuna duten pazienteetan tronbosia edo restenosia eragiten duten faktoreen artean, tronbofilia eta stent luzera luzea dira. Faktore horien presentzian, 24 hilabeteren ondoren restenosi-tasa % 60rainokoa da; haiek ezean, ez da estenosirik garatzen. Globoaren dilatazioaren eta zain iliakoaren stent-aren ondoren ultzera trofikoen sendatze-tasa % 68koa izan zen; esku-hartzea 2 urtera ez zen errepikatu kasuen % 62an. Hantura eta minaren larritasuna nabarmen murriztu da. Hantura duten gorputz-adarraren proportzioa % 88tik % 53ra jaitsi zen, eta minarekin - % 93tik % 29ra. Pazienteen galdetegien analisiak venous stenting ondoren bizi-kalitatearen alderdi nagusi guztietan hobekuntza nabarmena erakutsi zuen.
Benetako stenting-ari buruz argitaratutako ikerketek esku-hartze kirurgiko irekiei buruzko txostenek dituzten gabezi berdinak izan ohi dituzte (paziente kopuru txikia, epe luzeko emaitzarik eza, gaixoak taldeka banatzea oklusioaren etiologiaren arabera, patologia akutua edo kronikoa, etab. ) . Zain stenting teknika duela gutxi agertu da, eta, beraz, pazienteen behaketa epea mugatua da. Prozeduraren epe luzerako emaitzak oraindik ezagutzen ez direnez, hainbat urtez jarraitzea beharrezkoa da haren eraginkortasuna eta segurtasuna ebaluatzeko.
Flebodysplasiaren tratamendu kirurgikoa
Ez dago flebodysplasia duten pazienteetan hemodinamikaren errotik zuzentzeko metodo eraginkorrik. Tratamendu kirurgikoaren beharra sortzen da zain safeno dilatatuak eta meheak edo ultzera trofikoen ondorioz odoljarioa izateko arriskua dagoenean. Egoera horietan, zain-konglomeratuen eszisioa egiten da, tokiko benen geldialdia murrizteko.
KZBrako ebakuntzak kirurgia baskular edo orokorreko sailetan egin ditzakete flebologian trebatutako espezialistek. Esku-hartze mota batzuk (berreraikitzaileak: balbuloplastia, bypass kirurgia, transposizioa, transplantea) zentro espezializatuetan bakarrik egin behar dira zantzu zorrotzen arabera.